OPIOIDNI ANALGETICI

Bol je obrambeni osjet organizma koji sigalizira da su u organizmu nastupila bolest ili ozljeda. Iako je koristan u tom slučaju, pacijenti najčešće dolaze liječniku ili ljekarniku želeći upravo lijek protiv boli. Uklanjanje boli je u nekim slučajevima najbitnije, mada u nekim slučajevima, je, nažalost, jedino sto nam preostaje.
Bol nastaje na živčanim završecima u nocioreceptorima. Opioidni analgetici (za razliku od NSAR i analgoantipiretika) blokiraju provođenje impulsa boli od periferije k mozgu. U opioidne analgetike spada prije svega morfin, ali i većina derivata morfina (kao što je heroin, kodein i sl.) i sintetski spojevi (petidin, pentazocin, tramadol, metadon) koji imaju isti mehanizam djelovanja. On se zasniva na vezivanju tih spojeva na m (mi), k (kapa) i d (delta) receptore (koje još nazivamo opioidni receptori) u kralježničkoj moždini i mozgu.
Naime, opće je poznato da bol ima svoje najjači intenzitet neposredno nakon javljanja a kasnije se intenzitet boli smanjuje (organizam se privikava na bol). Mehanizam te prilagodbe sastoji se od toga da neuroni luče unutarnje analgetike kao sto su enkefalini, endorfini i dinorfini. Oni svojim vezanjem na opioidne receptore ublažavaju i blokiraju daljnu bol. Taj mehanizam naziva se unutarnji analgezijski sustav. Morfin i ostali opioidni analgetici podražavaju mehanizam vezanjem na opioidne receptore, tj. oponašajući endorfine (kaže se da su opiodni analgetici agonisti opioidnih receptora).
Idealni opioidni analgetik imao bi samo analgetsku aktivnost. Međutim, to nije jedini efekt opiodnih analgetika:
reduciraju mentalnu aktivnost, uspavljuju (sedativni učinak) - zato ih nazivamo i narkotici!
poboljšavaju raspoloženje (euforički efekt)
inhibiraju disanje i kašalj (zato se, recimo, kodein i folkodin koriste kao antitusici)
potiču centar za povraćanje
skupljaju zjenice
razvijaju toleranciju i ovisnost!
u većoj mjeri izazivaju halucinacije
Vezanje za m i d receptore je najviše odgovorno za razvoj euforije, tolerancije, depresije disanja i razvoj ovisnosti, dok k receptori dorinose samo analgeziji.
Upravo zbog narkotičkog efekta, razvoja euforičkog ponašanja te tolerancije i razvoja ovisnosti opioidi su opasni i primjenjuju se samo kada za to postoji medicinsko opravdanje. U ljekarnama se ovi lijekovi (izuzev tramadola) čuvaju u posebno odvojenim i strogo čuvanim sefovima. Izdavanje ovih lijekova (izuzev tramadola) u ljekarnama podlježe najstrožijim pravilima struke: recept se prilaže u dvije kopije, jedna se čuva u ljekarni, a druga se šalje osiguravateljskoj kući, izdani narkotik se upisuje u knjigu opojnih droga, a osoba koja podiže lijek mora predočiti osobnu iskaznicu i broj te iskaznice se upisuje u knjigu opojnih droga. Na taj način osigurana je kontrola izdavanja opojnih droga, a u slučaju potrebe policija u svakom trenutku ima pravo uvida u knjigu opojnih droga.

Registar lijekova RH, 2006:

N02A        Opioidni analgetici
N02AA      Prirodni alkaloidi opija
                morfin - MST Continus, Morphini hydrochloridum, Sevredol
                hidromorfon - Palladone SR
                oksikodon - OxyContin
N02AB      Derivati fenilpiperidina
                fentanil – Durogesic TTS
N02AD      Derivati benzomorfana
                pentazocin - Fortral
N02AE      Derivati oripavina
                buprenorfin - Transtec
N02AX      Ostali opioidi
                tramadol – Tramadol, Lumidol, Tramal, Tramundin, Protadon
                tramadol + paracetamol – Zaldiar
Morfin
Morfin je alkaloid izoliran iz opijuma, osušenog soka iscijeđenog iz nezrelih čahura vrtnog maka (Papaver somniferum). Opijum je pak poznat ljudima od početka civilizacije. 1803. otkriva se aktivni sastojak opijuma: morfin (poznat još i pod nazivom morfij), za koji se vjeruje da predstavlja usavršeni opijum sa svim njegovim efektima, a bez stvaranja ovisnosti, pa se smatra da je pouzdan, dugotrajan i siguran lijek. To je bila zabluda...
Morfin je opioidni analgetik čiji su osnovni, terapijski značajni učinci, analgezija i sedacija. Veže se ponajviše nam opioidne receptore i snažno ih aktivira. Dodatno se mogu javiti promjene raspoloženja kao euforija i disforija, pospanost i ošamućenost. Morfin djeluje depresorno na respiratorni centar i na refleks kašljanja, ublažava strah, osjećaj umora i gladi, sužava zjenice, povećava tonus glatke muskulature gastrointestinalnog i urinarnog trakta.
Morfin je smeđi prah, a zanimljivo je da se u želucu hidrolizira u inaktivni derivat. Stoga, običnim tabletama ga nije uputno primjenivati, jer mu je učinak izuzetno slab. Donedavno koristio se samo parenteralno. Međutim, danas su napravljene napredne formulacije acidorezistentnih kapsula koje se mogu uspješno primjeniti i oralno (Kapanol). Morfin se koristi kod:
Akutnih i kroničnih jaki bolovi različitog porijekla (povrede s teškim oštećenjima tkiva, fraktura, boli uslijed malignih bolesti, postoperativne boli).
Dopunsko liječenje akutnog infarkta miokarda.
Dopunsko liječenje akutnog kardiogenog plućnog edema.
Preanestetička medikacija; dodatak lokalnoj ili općoj anesteziji.
Spriječavanje kašljanja kod malignih bolesti pluća.
Smanjivanje peristaltike crijeva kod crijevnih krvarenja.
Također, morfin se koristi za ublažavanje boli kod osoba koje su u terminalnoj fazi bolesti. To znači da takvim bolesnicima "nema spasa", i namjerno ih se pretvara u ovisnike o morfinu da bi ostatak života proveli bar lišeni maligne boli. Primjerice, bolesnicima od malignog tumora pluća, nakon što se dokaže da nikakva daljnja terapija nije učinkovita daje se morfin jer bi u protivnom polagano umirali u izuzetno teškim bolovima. Takva terapija se naziva palijativna terapija. bez obzira na razvoj ovisnosti i tolerancije treba primjeniti doze morfina koje uklanjaju bol jer bolesnik ne bi smio patiti prije smrti
Registrirani u RH za 2006: MST Continus (MUNDIPHARMA) , Morphini hydrochloridum (ALKALOID) , Sevredol (MUNDIPHARMA)

Pentazocin
Pentazocin je sintetski opioidni narkoanalgetik iz skupine agonista-antagonista morfinskih receptora. Pentazocin je derivat benzomorfana i strukturno je malo nalik na morfin, međutim, prostorni raspored važnih funkcionalnih skupina je takav da se i pentazocin veže za opioidne receptore. Ali, drugačije nego morfina jer se veže za k i d receptore i stimulira ih dok vezanjem na m receptore njih blokira. Stoga kažemo da je pentazocin parcijalni agonist-antagonist. Stoga rijeđe uzrokuje ovisnost. Analgetiski učinak 30 do 60 mg pentazocina primijenjenoga intramuskularno ili supkutano odgovara približno učinku 10 mg morfina. Koristi se za liječenje srednje teške i teške boli svih vrsta.
Registrirani u RH za 2006: Fortral (KRKA)

Fentanil
Fentanil je jedan od najjačih opioidnih analgetika i narkotika koji su danas dostupni na tržištu. Naime, on je 100 puta snažniji i potentniji od morfina, djeluje uglavnom preko m receptora, dok mu je trajanje učinka vrlo kratko, samo 30 minuta. Doze koje se primjenjuju su izrazito malene, a fentanil je izrazito lipofilan. Zbog svih tih karakteristika on se danas primjenjuje u obliku transdermalnih flastera. Naime, flaster sadržava spremnik s fentanilom i lijepi se na bolesnikovu kožu, te polagano preko kože otpušta lijek jednakom i laganom brzinom, tako da nije potrebno učestalo doziranje jer flaster djeluje kontinuirano 3 dana. Dnevno pacijent primi oko 25 g
Fentanil u obliku flastera se koristi u terapiji kronične boli kod karcinoma, te tvrdokornih bolova koji zahtijevaju analgeziju opioidima.
Međutim, ako se fentanil primjeni u dozi od 0,3-0,4 mg intavenski (u kombinaciji s recimo, droperidolom) tada nastupa stanje neuroleptanalgezije. To je stanje u kojem je pacijent smiren, bez ikakvog straha, apatičan i ravnodušan na sve što mu se događa. Također, osjet boli je izrazito smanjen, ali svijest ostaje očuvana. Zbog kratkog djelovanja fentanila takvo stanje je jako pogodno za kratke i banalne operacije ili endoskopiju.
Nedavno, fentanil je isproban kao policijski bojni otrov tijekom riješavanja terorističke talačke krize u Boljšoj teatru u Moskvi ali, nažalost, s katastrofalnim posljedicama. Fentanil je bio primjenjen jer se očekivalo da će teroristi upasti u stanje neuroleptanalgezije i biti svladani bez otpora, ali fentanil je ubačen u tako visokim koncentracijama da su svi teroristi, ali i velika većina talaca preminuli usljed trovanja fentanilom (totalna depresija disanja). Cijeli slučaj je trebao biti zataškan, ali su novinari otkrili da su liječnici pokušavali spasti taoce davajući im naltrekson, a on je protuotrov na opioidne analgetike. To je ukazivalo o čemu se doista radi.
Registrirani u RH za 2006: Durogesic TTS (JANSSEN-CILAG)

Tramadol
Tramadol je noviji opioidni analgetik. Njegova analgetska aktivnost je značajno slabija od one morfina (oko 10-20% aktivnosti morfina). Njegova sposobnost da inhibira disanje je izuzetno slaba, dok je rizik razvoja ovisnosti minimalna. Ali, ipak je iznimno dobar analgetik. Kako se čini, izgleda da njegov je mehanizam djelovanja nije u potpunosti isti kao kod drugih opioida jer njegov učinak tek djelomice ide preko opioidinih receptora. Tramadol izgleda, djeluje i preko noradrenalina i serotonina u kralježničkoj moždini.
Tramadol se primjenjuje u obliku kapsula, tableta, retard pripravaka, čepića, kapi i injekcija kod slijedećih stanja:
srednje jaki do jaki akutni ili kronični bolovi, npr. bolovi kod rana i lomova, neuralgije,
bolovi kod tumora i infarkta miokarda,
bolovi kod dijagnostičkih i terapijskih zahvata.
Registrirani u RH za 2006: Lumidol (BELUPO), Tramal (BAYER PHARMA), Tramadol (FARMAL) Tramundin (MUNDIPHARMA), Protadon (PRO.MED.CS), Zaldiar (GRÜNENTHAL)