ANTIPSORIJATICI

Psorijaza je kronična, nezarazna, genetski multifaktorijalno determinirana kožna bolest u kojoj važnu ulogu imaju limfociti T, te proliferacija keratinocita.
Psoriasis vulgaris najčešći je tip psorijaze (oko 95%). Bolest se može pojaviti u bilo koje doba života, iako najrjeđe u ranom djetinjstvu. Realizaciju kliničkih simptoma psorijaze mogu izazvati različiti "stresovi", kao što su fokalni infekti, akutne infekcije, traume fizičke i psihičke prirode, lijekovi. Karakteristične promjene na koži kod psorijatičnog bolesnika su crvene makule ili ploče, suhe srebrenkasto-bijele boje, koje se lako mrve. Psorijaza pokazuje naročito afinitet prema određenim područjima kože. Najčešće su to ekstenzorne strane velikih zglobova, vlasište i lumbosakralna regijia tj. donji dio kože leđa. Međutim psorijaza se može manifestirati na bilo kojem drugom dijelu tijela.
S obzirom na veličinu i oblik psorijatičnih promjena razlikujemo nekoliko oblika psorijaze.
Psoriasis guttata, kod ovog oblika psorijaze promjene na koži su veličine kapljice (gutta-kap). Nastaje naglo, jače ili manje raširene po čitavoj koži tijela.
Psoriasis nummularis karakteriziraju promjene veličine kovanog novca.
Psoriasis in placibus, kod tog oblika bolesti promjene zahvaćaju vrlo veliku površinu kože (veličine dlana i više).
Psoriasis palmaris et plantaris, bolest zahvaća tabane i dlanove, karakteriziraju je manja žarišta sa slabo izraženim ljuštenjem. Ponekad su dlanovi i tabani difuzno crveni s ragadama te tvrdim hiperkeratotičnim ljuskama.
Psoriasis unguium je vrlo česta. Promjene su prisutne na nokatnoj ploči u vidu udubina nalik ubodima igle.
Psoriasis capillitii - promjene na vlasištu.
Psoriasis erythrodermica: zahvaća čitavu kožu bolesnika, koja je tamno crvena, infiltrirana, suha, te je takav pacijent vrlo lošeg općeg sranja.
Psoriasis pustulosa, karakteriziran je gnojnim procesom (pustulama) u psorijatičnim promjenama.
Psoriasis arthropatica (psorijatični artritis): uz psorijazu izražene su artritičke promjene. Serološki testovi za reumatizam su kod artropatske psorijaze u pravilu negativni, dok su kod reumatoidnog artritisa uglavnom pozitivni. Kod psorijatičnog artritisa promjene su uglavnom lokalizirane na malim zglobovima šaka i stopala i na sakroilijačnom zglobu.
Pri donošenju odluke o načinu liječenju psorijaze treba voditi računa o bolesnikovoj dobi, kliničkom obliku psorijaze, lokalizaciji i proširenosti psorijatičnih promjena, kao i općem stanju bolesnika. Osobito je važno ukloniti provocirajuće faktore (infekcija, stres). Liječenje psorijaze obično se provodi ambulantno, no kod težih oblika bolesti potrebna je bolnička skrb. Liječenje psorijaze može biti lokalno i/ili opće, a važna je i psihološka pomoć, po potrebi i psihoterapija.


Registar lijekova u RH, 2006

D05        Pripravci za terapiju psorijaze
D05A      Antipsorijatici za lokalnu primjenu
D05AX    Ostali antipsorijatici za lokalnu primjenu
              tazaroten - Zorac
D05B      Antipsorijatici za sustavnu primjenu
D05BB    Retinoidi za terapiju psorijaze
              acitetinin - Neotigason

Lokalno liječenje psorijaze
Prije primjene antipsotijatičnih lijekova s psorijatičnih žarišta potrebno je ukloniti ljuske što se najbolje postiže primjenom 3 - 5 %-tne salicilne kiseline u bijelom vazelinu (trup i udovi) ili u maslinovu ulju (vlasište). Masne podloge mogu biti trigliceridi masnih kiselina, ulja (npr. ricinusovo ili maslinovo ulje), voskovi (bijeli ili žuti vosak) lanolin, cetaceum, masni alkoholi (cetanol) ili parafinski ugljikovodici (vazelin). Masti zadržavaju vodu u koži, omekšavaju keratolitičke promjene (ljuske), te time olakšavaju prodor lijeka u kožu. Treba voditi računa o mogućnosti resorpcije salicilne kiseline, pa je ne treba primjenjivati na velikim površinama kože. Upravo zbog mogućnosti resorpcije, salicilna kiselina se ne primjenjuje u dječjoj dobi.
U uporabi su magistralni pripravci (načinjeni u ljekarnama) te gotovi tvornički pripravci. U lokalnom liječenju psorijaze koriste se cignolin, katrani, kortikosteroidi, analozi vitamina D i analozi vitamina A.
Bolesnike s psorijazom treba upozoriti na potrebu svakodnevnog kupanja u kupki s 2 - 3 žlice maslinova ulja uz lagano trljanje psorijatičnih žarišta.

Cignolin (ditranol)
Eugen Galewsky (1864-1935), dermatolog iz Drezdena, uveo je 1,8-dihidroksiantron (cignolin, ditranol) u terapiju psorijaze. Njegova je namjera bila naći zamjenu za krizarobin, sintetsku tvar koja je snažno izbjeljivala i iritirala kožu. Godine 1916. kompanija Bayer proizvela je cignolin. No nije tajna da je početku korištenja cignolina u terapiji psorijaze kumovao Eugenov brat Paul koji je tada bio djelatnik Bayera i koji je svojemu bratu Eugenu predložio da isproba cignolin u terapiji psorijaze. Cignolin je u uporabi još i danas.
Cignolin ima lokalni citostatski učinak jer se veže na nukleinske kiseline epidermalnih stanica i na tj. način usporava DNA sintezu. Primjenjuje se samo kod jako infiltriranih žarišta. Cignolin se kod nas primjenjuje kao magistralni pripravak kojemu je dodana cinkova pasta, dodaje se 3% salicilne kiseline koja sprječava oksidaciju cignolina. U nižim dozama (do 0,5) cignolin se može na psorijatična žarišta nanositi kao i bilo koji drugi antipsorijatik. Popratne pojave liječenja cignolinom jest iritacija kože i obojenost rublja.

Katrani
Katrani djeluju reducirajuće i protuupalno. U liječenju psorijaze još se ponegdje primjenjuje 5 do 10 % katran kamenog ugljena (pix lithantracis).
Velikoj skupini katranskih spojeva pripada naftalan. Naftalan kao prirodno ljekovito sredstvo odavno je poznato. Radi se o tekućini tamno smeđe boje, osobitog aromatičnog mirisa. Za razliku od drugih nafti ima visoku specifičnu težinu što ga svrstava u tzv. teške nafte. Naftalan ima antioksidativni učinak te time smanjuje stvaranje stanica na površini kože (epidermopoezu). Također ima i protuupalni učinak. Jedino izvorište naftalana u Hrvatskoj je Bolnica "Naftalan" u Ivanić Gradu u kojemu je stečeno veliko iskustvo u naftalanoterapiji.

Lokalni kortikosteroidi
Lokalni kortikosteroidi su učinkoviti u blažih oblika psorijaze, kozmetički su prihvatljivi, i sigurni ako se primjenjuju uz liječnički nadzor. Lokalni kortikosteroidi djeluju protuupalno i antiproliferativno. Lokalne kortikosteroide (obično one srednje jakosti), najbolje je primijeniti na manjim površinama. Na terapijski otpornim psorijatičnim promjenama, osobito dlanova i stopala, može se primijeniti okluzivna tehnika koja se sastoji u premazivanju oboljele površine kortikosteroidnom masti i prekrivanju plastičnom folijom koja ostaje na žarištu više sati.
Nepoželjne popratne pojave dugotrajne primjene lokalnih kortikosteroida jesu: atrofija kože, teleangiektazije, strije, sklonost ranim recidivima te preobrazba vulgarne psorijaze u pustuloznu. U psorijaze ne treba primjenjivati kortikosteroidne pripravke s antimikoticima i antibioticima zbog mogućnosti senzibilizacije. Potrebno je biti osobito pažljiv prema primjeni kortikosteroidnih pripravaka u dječjoj dobi.

Kalcipotriol
Kalcipotriol sintetički je analog D3 vitamina koji se unatrag 10-tak godina primjenjuje u blagih i srednje teških psorijaza. Kalcipotriol djeluje protuupalno i antiproliferacijski. Također regulira diferencijaciju keratinocita. Kalcipotriol se upotrebljava kao krema i mast (koncentracija 5%) te losiona za vlasište (5%) Promjenjuje se dva puta dnevno premazivanjem oboljele površine. Poboljšanje nastaje nakon dva tjedna, a liječenje traje obično osam tjedana. Učinak se poboljšava istodobnom primjenom UVB - terapije. Moguće je primijeniti i okluzivnu tehniku. Kalcipotriol je prikladan za liječenje psorijaze kod djece.

Tazaroten
Tazaroten je esterificirani retinoid koji se u koži pregrađuje u svoju aktivnu formu, tazarotensku kiselinu. Ona je jedini poznati metabolit tazarotena koji ima retinoidnu aktivnost. Tazarotenska kiselina specifično regulira gensku ekspresiju, modulirajući bujanje stanica, hiperplazuju kožnog tkiva, i diferencijaciju kožnih stanica. Točan mehanizam djelovanja tazarotenske kiseline u liječenju psorijaze još nije poznat. Poboljšanja u psorijatičnih pacijenata javljaju se povezani s povratkom normalnog izgleda kože, te u smanjenju razine upalnih biljega, ICAM-1 i HLA-DR, te biljega epidermalne hiperplazije i abnormalne diferencijacije kožnih stanica, kao što su keratinocitne transglutaminaze, involukrin i keratin.
Tazaroten se koristi u obliku gelova i krema za liječenje blage do umjerene psorijaze koja ne prekriva više od 10% površine kože. Počinje se s pripravcima s 0,05% tazarotena, a nastavlja, ukoliko je potrebno, s pripravcima s 0,1% tazarotena.
Pripravci s tazrotenom ne koriste se u slučajevima trudnoće i dojenja zbog mogućeg teratogenog djelovanja na fetus, a ne koriste se niti u slučajevima psorijaze pustuloze i psorijaze eksfolijative, a ne primjenjuju se na dlakavim dijelovima kože te na pregibnim mjestima.
Tazaroten se s oprezom primjenjuje u slučajevima oštećenja ili upale psorijatične kože zbog moguće iritacije. Tazaroten ne smije doći na oči. Također, koža premazana pripravcima s tazarotenom ne bi se smjela izlagati sunčevim zracima, biti UV zračenju u solarijima.
Najčešće nuspojave tazarotena jest svrbež koće, osjećaj žarenja, crvenilo kože, iritacija kože, ljuštenje, kontaktni dermatitis, bolovi kože, pa i pogoršanje psorijaze.
Registrirani u RH za 2006: Zorac (BELUPO)

Sustavna terapija psorijaze
Odluka o primjeni sustavne terapije je veoma složena i utemeljena je ne samo na težini psorijaze nego i na psihosocijalnim, pa i na ekonomskim čimbenicima. Sustavna terapija se provodi kod onih pacijenata kod kojih lokalna terapija nije bila učinkovita.

Imunosupresivi
Ciklosporin
Ciklosporin se koristi kod vrlo teških oblika psorijaze, ponajprije generalizirane psorijaze, ali se koristi i u transplantacijskoj medicini. Ciklosporin u psorijazi inhibira T- staničnu aktivaciju i proliferaciju preko interleukina-2. Liječenje se provodi niskom dozama ciklosporina 3-5 mg/kg u razdoblju od četiri do šest tjedana. Popratne pojave jesu poremećaj bubrežne funkcije, hipertenzija, hipertrofija gingive, gastrointestinalni poremećaji, glavobolja. Potrebno je pažljivo pratiti pacijenta, te vršiti kontrolu svaka dva do tri tjedna. Poželjno je kombinirano liječenje: ciklosporin + kalcipotriol, ciklosporin + cignolin, ciklosporin + lokalni kortikosteroidi.
Metotreksat
Metotreksat je citostatik, antagonist folne kiseline potrebne za sintezu DNA. Koristi se kod teških oblika psorijaze, osobito artropatske i eritrodermijske psorijaze. Metotreksat se može primijeniti na usta: 2,5 do 5,0 mg svakih 12 sati, jedan put na tjedan, ukupno 7,5 do 15 mg. Također je moguća intramuskularna primjena: 15 do 20 mg im. jednom tjedno. Kontraindikacije za primjenu metotreksata jesu bolesti jetre i krvotvornog sustava, alkoholizam.

Monoklonska protutijela
Monoklonska protutijela najnoviji su hit u liječenju teške psorijaze. To su infliksimab i efalizumab. Infliksimab je monoklonalno protutijelo koje spada u skupinu specifičnih imunosupresiva. Djelovanje mu se zasniva na blokiranju proteina alfa-TNF-a (alpha Tumor Necrosis Factor). U pitanju je protein koji je važan sudionik imunološkog sustava, ali njegova prejaka aktivnost vodi u artritis i psorijazu.
Efalizumab je antitijelo koje selektivno i reverzibilno blokira aktivaciju, reaktivaciju i kretanje T-stanica imunološkog sistema. Ti procesi vode do simptoma psorijaze pa inaktivacija antitijelima znatno smanjuje te simptome.
Velika prednost tog lijeka je što se daje jednom tjedno i to subkutanom injekcijom, pa je pogodna i za kućnu primjenu bez nadzora medicinskog osoblja. Zbog svega toga, efalizumab je već registriran u 40 zemalja a za nadati se je da će uskoro doći i u Hrvatsku.
No liječenje psorijaze monoklonskim protutijelima je izrazito skupo, iako vrlo, vrlo učinkovito.

Acitretin
Acitretin je sintetički analog retinoidne kiseline, koja dovodi do normalizacije epidermalne stanične proliferacije, diferencijacije i keratinizacije kod psorijaze i u bolestima s poremećajem keratinizacije. Koristi se u slučajevima teških poremećaja keratinizacije, kao eritrodermijska psorijaza, lokalna ili generalizirana pustulozna psorijaza, kongenitalna ihtioza, pityriasis rubra pilaris, Darierova bolest, te u ostalim teškim poremećajima keratinizacije kože kod kojih je moguća rezistencija na drugo liječenje. Djelotvorna dnevna doza acitretina iznosi 35 mg.
Budući je teratogen, tj. izaziva deformacije ploda njegova primjena u trudnoći je strogo zabranjena. Isto se odnosi na žene u fertilnoj dobi koje ne koriste kontracepciju pod liječničkom kontrolom četiri tjedna prije, tijekom i dvije godine nakon liječenja. Također, ne smije se koristiti u slučajevima pojačane osjetljivosti na sastojke lijeka (acitretin ili dodatke) ili na ostale retinoide, u bolesnika s teško oštećenom funkcijom jetre i bubrega te u bolesnika s kronično povećanim lipidima u krvi. Zabranjeno je i istodobno uzimanje acitretina i vitamina A ili drugih retinoida te tetraciklina ili metotreksata.
Liječenje zahtjeva kontrolu funkcije jetre, kontrolu vrijednosti serumskog kolesterola i serumskih triglicerida (vrijednosti na prazan želudac), pogotovo u visoko rizičnim skupinama bolesnika (poremećaji metabolizma lipida, diabetes melitus, pretilost, alkoholizam) te tijekom dugotrajnog liječenja. U dijabetičara retinoidi mogu poboljšati ili pogoršati toleranciju glukoze. Glukoza u krvi mora se provjeravati češće nego što je uobičajeno. U djece valja pažljivo motriti parametre rasta i koštanog razvoja.
Moguće nuspoajve jesu simptomi hipervitaminoze A, kao npr. suhoća usnica, upale usana i ragade u uglovima ustiju, poremećaji očiju (konjunktivitis) te nepodnošenje kontaktnih leća. Može doći i do stanjenja kože te ljuštenja kože po cijelom tijelu, posebno na dlanovima i tabanima. Rijetki bolesnici mogu razviti fotosenzitivne reakcije. Povremeno se mogu javiti glavobolje, noćni poremećaji vida te bol u mišićima, zglobovima i kostima. Mogući je pojačani gubitak kose, lomljivost noktiju i paronihija. Te su nuspojave reverzibilne.
Također je primijećeno povremeno, obično reverzibilno, povišenje transaminaza i alkalne fosfataze. Tijekom liječenja visokim dozama može se pojaviti reverzibilno povišenje vrijednosti serumskih triglicerida i serumskog kolesterola, osobito u bolesnika visoko rizičnih skupina (poremećaji metabolizma lipida, diabetes melitus, pretilost, alkoholizam).
Registrirani u RH za 2006: Neotigason (F. HOFFMAN LA ROCHE)

Fizikalna terapija psorijaze
Koža je dostupna za primjenu fizikalnih metoda liječenja. Važnu ulogu ima dermatološko liječenje zračenjem, koje se pretežno provodi. Fizikalna terapija psorijaze provodi se neionizirajućim zrakama tzv. fototerapija. Koža se izlaže selektivnim UV zračenjem s rasponom UV-B zraka između 300-320 nm, odnosno 311 nm. Ta terapija se primjenjuje u liječenju psoriasis vulgaris i pruritusa.
Poseban oblik fototerapija je tzv. PUVA terapija. To je kombinacija senzibilizacije kože na svjetlo s pomoću lijekova psoralena (trioksisalen, bergapten i metoksalen) primijenjenih oralno ili lokalno te obasjavanja UV-A ili uskospektralnim UV-B zracima. PUVA terapija se koristi kod psorijaze vulgaris, T- staničnih limfoma i vitiliga.
Ostale mogućnosti fizikalne terapije psorijaze jesu:
balneo-fototerapija (kupke u soli + UV),
balneo-PUVA-terapija (fotosenzibilizirajuće kupke +UV-A),
re-PUVA-terapija (lijekovi retinoidi + PUVA),
fotoforeza (izvantjelesno obasjavanje krvi koja sadržava psoralene).

Liječenje helioterapijom
Povoljan utjecaj Sunčeva svjetla na mnoge kožne bolesti zabilježen je još u antičko doba. Primjena Sunčeva svjetla u obliku helioterapije učinkovita je osobito u liječenju psorijaze. Ako se ta terapija provodi na moru uz kupanje u morskoj vodi tada se radi o heloimarino terapiji koja je izuzetno učinkovita za liječenje i najtežih oblika psorijaze. Dapače poznato je da boravak pacijenta s psorijazom na moru tri tjedna, pacijent i do osam mjeseci može biti bez simptoma bolesti. Radi se o vrlo jeftinoj terapiji, a i za psihičko zdravlje pacijenta relaksirajuća i ugodna. Ovaj vid terapije pod liječničkim nadzorom provodi se u Lječilištu Veli Lošinj na otoku Lošinju, gdje su zbog svoje mikroklime vrlo povoljni uvjeti za liječenje psorijaze, alergijskih kožnih bolesti te alergijskih bolesti dišnih putova (astma, bronhitis, rinitis...)

Često se u liječenju psorijaze koristi takozvana rotaciona terapija, kada se gore navedene terapije rotiraju, tako da pacijent nije izložen nekoj od terapija predugo i takav pristup liječenju psorijaze pokazao se najuspješniji.