SRČANI STIMULATORI

Srčani stimulatori su lijekovi koji potiču rad srca, povećavajući srčani minutni volumen. U srčane stimulatore ne spadaju srčani glikozidi - za razliku od njih srčani stimulatori se koriste u hitnim stanjima kad je neophodno što brže potaći srce na rad. Primjer takvog stanja jest kardiogeni šok.

Kardiogeni šok
Svaki faktor koji potiskuje rad srca može izazvati kardiogeni šok. Uobičajen razlog kardiogenog šoka jest infarkt srca. Kada jednom kardiogeni šok započne tada prognoza nije dobra i stopa smrtnosti iznosi 60-80%. Kad sposobnost srca da tjera krv naglo i previše oslabi, srčani minutni volumen i sistolički krvni tlak pada, a simpatički živčani sustav se aktivira uzrokujući sužavanje krvnih žila u nevitalnim organizam i nevitalnim dijelovima tijela te se pojačava brzina rada srca (nastupa tahikardija). Ukupni učinak jest povećanja minutnog srčanog volumena i pojačanje protoka krvi u vitalnim organima. Srce se trudi očuvati što bolji protok u koronarnim i moždanim krvnim žilama. Međutim, u određenim slučajevima kompenzacijski mehanizmi nisu dovoljno djelotvorni pa dolazi do loše cirkulacije u mozgu i živčana simpatička stimulacija slabi što usporava rad srca. Također, predugi period loše cirkulacije u nekim perifernim tkivima rezultira slabljenjem vazokonstrikcije, krvne žile se otvaraju i krv počinje ulaziti u nevitalne organe, nauštrb vitalnim. Krv se zbog mirovanja u krvnim počinje zgušnjavati, dolazi do začepljenja kapilara. Krvni tlak pada, te se ulazi u područje ireverzibilnog šoka. Tkiva ostaju bez kisika, te počinju umirati.
Kada je ključni uzrok šoka zatajenje srca minutni volumen i krvni tlak niski su zbog gubitka snage srca kao crpke.
Najbolji lijek u ovakvim situacijama jest onaj lijek koji stimulira rad srca i selektivno modificira periferni otpor kako bi se povećao dotok krvi u vitalne organe (srce, mozak, pluća, jetra, bubrezi). U takve svrhe služe srčani stimulatori.

Srčani stimulatori su adrenalin, dopamin i dobutamin. Oni spadaju u izravne simpatomimetike. Vežu se na adrenergičke receptore i to alfa-1, alfa-2, beta-1 i beta-2 receptore. Dakako, najvažniji i bazni simpatomimetik jest adrenalin i on podražuje sve vrste adrenergičkih receptora. Dopamin se, pak veže, na beta-1 i nešto malo na alfa receptore, a dobutamin uglavnom na beta-1 receptore. Svi simpatomimetici, pa tako i adrenalin, dopamin i dobutamin imaju kongeneričnu strukturu.
Srčani stimulatori pojačavaju rad srca, pojavljuje se ubrzanje rada srca, i povećava se srčani minutni volumen. Povećanje srčanog minutnog volumena događa se iz dva razloga: prvo, srčani stimulatori djeluju pozitivno inotropno pa se srce kontrahira s većom snagom, a drugo, pojačava se frekvencija rada srca. Ukupno, dolazi do povećanja srčanog minutnog volumena. Osim toga dolazi do povećanja protoka krvi kroz bubrege. Dobar srčani stimulator nastoji očuvati protok krvi kroz vitalne organe, a protok krvi kroz nevitalne organe ograničiti. Najbolje toj ulozi odgovara dobutamin, nešto manje dopamin, a najmanje adrenalin.
Infuzijom srčanih stimulatora u stanju kardiogenog šoka nastoji se potaknuti rad srca i preusmjeriti krvotok prema vitalnim organima, pogotovo u stanjima kada je poticanje rada srca neophodno kako bi se pacijent izvukao iz stanja smrtne opasnosti.

Registar lijekova u RH, 2006

C01C      Srčani stimulatori (bez kardiotoničnih heterozida)
C01CA    Adrenergici i dopaminergici
              dobutamin - Dobutrex
              dopamin – Dopamin Solvay

Adrenalin
Adrenalin je temeljni simpatomimetik i prirodno se luči u organizmu iz srži nadbubrežne žlijezde u situacijama kada je neophodno povećati srčani minutni volumen. Adrenalin je zaslužan za karakterističan "fright-fight-flight" učinak nakon pretrpljenog emocionalnog stresa. On priprema organizam za stanja kada treba hitno reagirati, poriti se ili pobjeći zbog opasnosti. Naime, pod utjecajem adrenalina dolazi do stimulacije svih adrenergičkih receptora što uzrokuje pozitivno inotropni učinak na srce, pojačava se brzina rada srca, pojačava kontraktilnost srca, krvni tlak, protok krvi u bubrezima. U isto vrijeme smanjuje se cirkulacija krvi u krvi i probavnim organima, a povećava se cirkulacija u skeletalnim mišićima i srcu. Bronhije se šire i ubrzava se frekvencija disanja što povećava koncentraciju kisika u krvi. Osim toga, iz jetre se oslobađa povećana količina glukoze koja postaje dostupna za pretvaranje u energiju u mišićima. Sve su to prirodni učinci koji osposobljavaju jedinku za blisku borbu ili bijeg od opasnosti. Ovaj mehanizam razvijen je tijekom evolucije kako bi se jedinka sačuvala od opasnosti.
Adrenalin se primjenjuje u slučajevima anafilaktičkog šoka, a u srčanom zastoju može se primijeniti injekcija direktno u srce.
Danas se adrenalin u slučajevima kardiogenog šoka uglavnom ne upotrebljava jer može izazvati opasne aritmije, međutim, dok nije bilo drugih sredstava, adrenalin je bio važan srčani stimulator za izvlačenje pacijenata iz šoka.

Dopamin
Dopamin je lijek vrlo pogodan za liječenje šoka. Kemijski je vrlo sličan adrenalinu, ali se od njega razlikuje jer ima jednu hidroksilnu skupinu manje i umjesto sekundarne aminske skupine ima primarnu aminsku supinu. Dopamin je inače poznat kao iznimno važan neurotransmitor u mozgu. Ukoliko se dopamin primjeni intravenski on djeluje kao vrlo moćni srčani stimulator. Dopamin se veže na beta-1 receptore i ponešto na alfa receptore, ali prevladavaju učinci na beta-1 receptore. Zbog takve selektivnosti dopamin je puno prikladniji za ulogu srčanog stimulatora od adrenalina.
Intravenska injekcija dopamina osigurava porast srčane frekvencije i minutnog volumena povećanjem kontraktilnosti (pozitivno inotropno djelovanje), poboljšanje protoka krvi u srcu, mozgu, probavnom sustavu i bubrezima s povećanjem lučenja mokraće i eliminacije natrija i kalija stimulacijom specifičnih dopaminergičkih receptora. U manjim dozama (1.5-3.5 µg/kg/min) pojačava se protok krvi na periferiji organizma, a u visokim dozama (preko 10 µg/kg/min) protok krvi na periferiji se smanjuje.
Intravenske injekcije dopamina primjenjuje se u mnogim stanjima šoka, nakon zatajivanja srca, infarkta miokarda (kardiogeni šok), operacija (postoperativni šok), gubitka tekućine (hipovolemijski šok, samo nakon nadoknade tekućine), teških infekcija (septički šok), reakcija preosjetljivosti (anafilaktički šok), naglog pada krvnog tlaka (teška hipotenzija), prijeteći šok te prijetećeg zatajivanja bubrega.
Dopamin se ne smije primjenjivati kod hipertireoze, tumora srži nadbubrežne žlijezde, nekih oblika glaukoma (glaukom s uskim uglom), povećane prostate (adenom prostate) sa stvaranjem rezidualnog urina, tahiaritmija i ventrikulskih fibrilacija.
Najozbiljnija nuspojava primjene dopamina jest rizik razvoja aritmija (sinus tahikardija, supraventrikulske i ventrikulske ektopije) i nepoželjni porast tlaka u lijevom ventrikulu na kraju dijastole. Infuzija dopamina može uzrokovati nekrozu kože zbog redistribucije cirkulacije krvi u područje probavnih organa na štetu kože i mišića.
Registrirani u RH za 2006: Dopamin Solvay (SOLVAY PHARMACEUTICALS)

Dobutamin
Dobutamin je u prvom redu agonist beta-1 adrenergičkih receptora, a inotropno djelovanje je jače izraženo od kronotropnog. Donekle stimulira i alfa-adrenergičke receptore, no slabije od dopamina. Dobutamin je inotropno sredstvo s direktnim djelovanjem čija je primarna aktivnost rezultat stimulacije srčanih adrenergičkih receptora, a također ima i blago kronotropno, hipertenzivno, aritmogeno i vazodilatacijsko djelovanje. Nasuprot dopaminu, ne otpušta noradrenalin i njegovo djelovanje ne ovisi o zalihama noradrenalina u srcu. Dobutamin povećava udarni volumen i minutni volumen i snižava tlak punjenja lijeve klijetke te ukupni sistemski i plućni vaskularni otpor.
Za razliku od nekih drugih srčanih stimulatora slabije izaziva aritmije, a smanjenje perifernog otpora je manje izraženo.
Koristi se kada je neophodno potaći rad srca kod akutnog oštećenja srca, akutnog infarkta miokarda, kardiogenog šoka, stanja nakon kirurgije srca, depresije srčane kontraktilnosti uzrokovana lijekovima, npr. kao što nastaje nakon pretjerane blokade ß adrenergičkih receptora, kod kroničnog oštećenja srca (akutna dekompenzacija kroničnog popuštanja srca, privremena inotropna podrška pri uznapredovanom popuštanju srca, kao dodatak terapiji uobičajenim oralnim inotropnim sredstvima, sistemskim vazodilatatorima i diureticima). Daje se kao kontinuirana intravenska infuzija u dozi od 2,5 do 10 mcg/kg/min. Nuspojave jesu povećana srčana frekvencija, krvni tlak i ventrikularna ektopička aktivnost. U mnogih bolesnika primijećen je porast sistoličkog krvnog tlaka za 10-20 mmHg, kao i porast srčane frekvencije za 5-15 udaraca u minuti. Tijekom infuzije dobutamin hidroklorida približno 5% bolesnika imalo je povećane preuranjene ventrikularne otkucaje. Ovi učinci obično ovise o dozi.
Registrirani u RH za 2006: Dobutrex (ELI LILLY)